ファックスによるお申込用紙の見本です。
こちらを参考に、必要事項を記入したものをファックスにてお送り下さい。
ファックス番号
０３-５３０８-３９２８
こちらからプリントアウトしてお使い頂くことも可能です。
プリントアウト用ページ
お名前
絵夢六 太郎
ふりがな
えむろっく たろう
ご住所
〒163-1408
東京都新宿区西新宿3-20-2 東京オペラシティタワー８階
お届け先のご住所
〒
同上
電話番号
日中連絡先 03-5308-3925
ご自宅 03-5308-3925
E-mail
mrock@mrock.net
商品名
コース名
お支払い方法
銀行振込 / カード / コンビニ払い / 分割 / ボーナス(１括/２括)
（どれかに○をつけてください。）
カードをご希望の場合
カード会社
お支払回数
カード番号
有効期限
お届け希望日時
２００5
年
1
月
1
日
お時間帯指定
午前中 / 12-14時 / 14-16時 / 16-18時 / 18-20時 / 20-21時
（ご希望がある場合はどれかに○をつけて下さい。）
備考欄
※お間違えのないようお気をつけ下さい。